眞心ライドでは、精神疾患をお持ちの患者さんを対応（医療機関へ搬送）するにあたり、事前に情報提供をお願いしております。頂いた内容を確認の上、患者さんの状態や状況に応じた搬送プランを提案いたします。 【お名前（必須）】 【連絡先（必須）】（電話番号またはメールアドレス） 【患者様のお名前】 【患者様の年齢】 【患者様の性別（必須）】 男性女性その他 【診断名や現在の症状（必須）】（例：統合失調症、うつ病など） 【服薬状況】（服用中の薬があれば記入） 【既往歴】（過去の入院歴や他の疾患） 【搬送の目的地（必須）】（病院名や住所など） 【搬送希望日時（必須）】 → スクロールして入力してください 000102030405060708091011121314151617181920212223 時 00153045 分～ 【患者様の行動特性】（暴力傾向・興奮しやすい等） 【同意の有無（必須）】（搬送に同意していますか？） はい（同意あり）いいえ（同意なし）未調整 【特記事項】（その他の配慮すべき点があれば記入） Δ